Sistema de Gobierno, control interno y protección del asegurado: lecciones de la Memoria de la DGSFP

La Memoria del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones correspondiente al ejercicio 2024 ofrece una visión detallada de los principales conflictos entre los usuarios y las entidades aseguradoras y gestoras. Más allá de su valor descriptivo, la tipología de las reclamaciones constituye un indicador relevante del grado de eficacia del sistema de gobierno exigido por Solvencia II. El análisis por categorías —seguros no vida, seguros de vida y sistemas de previsión social— permite identificar áreas de mejora en los procesos internos, la gobernanza del producto y la gestión de posibles malas prácticas de las entidades aseguradoras.

Solvencia II establece que las entidades aseguradoras deben contar con un sistema de gobierno sólido, eficaz y proporcionado a la naturaleza, escala y complejidad de los riesgos asumidos. Dicho sistema se articula en torno a funciones clave, controles internos adecuados y una cultura organizativa orientada a la protección del asegurado. En este contexto, la acumulación de reclamaciones en determinadas áreas puede interpretarse como una señal de que el sistema de gobierno no está funcionando de manera plenamente efectiva, constituyendo una información relevante para la toma de decisiones del órgano de administración en materia de control interno, diseño de procesos y supervisión de las prácticas llevadas a cabo.

Desde una perspectiva cuantitativa, las reclamaciones recogidas en la Memoria de 2024 se concentran mayoritariamente en los seguros no vida, que representan el mayor peso relativo sobre el total. Este predominio es coherente con la elevada penetración de estos productos y con la frecuencia de los siniestros asociados.

En los seguros no vida, las reclamaciones se centran fundamentalmente en la gestión de siniestros, especialmente en la valoración de daños, la determinación de indemnizaciones y la aplicación de coberturas, exclusiones o franquicias. Este patrón permite identificar áreas de mejora en el control del riesgo operativo y en la integración de la gestión de riesgos en los procesos de negocio. Bajo Solvencia II, la función de gestión de riesgos debería identificar la tramitación de siniestros como un proceso crítico, incorporando indicadores de seguimiento y mecanismos de control que permitan detectar desviaciones recurrentes.

Asimismo, muchas reclamaciones en este ámbito tienen su origen en una comprensión insuficiente de las condiciones contractuales por parte del asegurado. Ello permite identificar oportunidades para fortalecer la información precontractual y la función de cumplimiento normativo, garantizando que las prácticas comerciales se ajusten a los principios de transparencia y protección del cliente.

Desde esta perspectiva, el análisis de las reclamaciones requiere una visión transversal de los procesos, que abarque desde la comercialización y la información precontractual hasta la gestión del siniestro y la resolución final del expediente.

En el ámbito de los seguros de vida, el volumen de reclamaciones es menor, pero su naturaleza permite identificar retos más complejos. Las reclamaciones suelen estar vinculadas a la interpretación de coberturas en seguros de vida riesgo, a la designación de beneficiarios y a retrasos en el pago de prestaciones. En los productos de vida ahorro, los conflictos se centran en la información sobre valores de rescate, gastos e inversiones. Estas cuestiones ponen de relieve la importancia de la gobernanza del producto y del papel de la función actuarial dentro del sistema de gobierno.

La función actuarial, conforme a Solvencia II, no debe limitarse al cálculo de provisiones técnicas, sino que ha de contribuir a la evaluación de la coherencia entre el diseño del producto, las obligaciones asumidas y las expectativas razonables de los asegurados. Cuando las reclamaciones evidencian malentendidos sistemáticos, cabe evaluar si los procesos de aprobación y revisión de productos incorporan adecuadamente una perspectiva de conducta y protección del cliente.

Las reclamaciones relativas a planes y fondos de pensiones representan una proporción menor del total, pero permiten identificar áreas de mejora significativas por su elevada complejidad normativa y sensibilidad social. Estas reclamaciones se concentran en el acceso a prestaciones, la movilización de derechos consolidados y la aplicación de supuestos excepcionales de liquidez. Muchas de ellas se originan en una gestión inadecuada de las expectativas del partícipe y en una comunicación insuficiente sobre los límites legales y fiscales.

Desde la óptica del sistema de gobierno, este patrón permite identificar oportunidades de mejora en la función de cumplimiento normativo y en los procedimientos internos. La correcta interpretación y aplicación de la normativa de previsión social requiere controles específicos, formación especializada y procesos homogéneos que reduzcan la discrecionalidad y el riesgo de error. La existencia de reclamaciones recurrentes indica que estos elementos deben reforzarse.

Desde un punto de vista de buen gobierno, el tratamiento de las reclamaciones no debería limitarse a una respuesta reactiva, sino integrarse en un enfoque preventivo, orientado a anticipar incidencias recurrentes, mejorar los procesos clave y reducir el riesgo de conflictos futuros con los clientes.

En este contexto, desde BDO, contamos con amplia experiencia en auditoría interna, revisión de procesos y evaluación del sistema de gobierno bajo Solvencia II, aportando un valor diferencial a las entidades aseguradoras y gestoras, a través de un enfoque independiente y transversal, realizando evaluaciones independientes del marco de gobierno y control interno, alineadas con Solvencia II y buenas prácticas supervisoras; revisión de procesos críticos (siniestros, prestaciones, reclamaciones, administración de pensiones); integración de las reclamaciones en los mapas de riesgos operativos y de conducta y diseño de planes de acción y seguimiento, con indicadores de eficacia y reporting a los órganos de gobierno.

Este acompañamiento permite transformar la información procedente de las reclamaciones en una herramienta de mejora continua, reforzando el sistema de gobierno, la protección del asegurado y la sostenibilidad del modelo de negocio.